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and Learning Systems
Technical report and guidance
Foreword
编译自 世界卫生组织网站
利亚姆·唐纳森 爵士（Sir Liam Donaldson）
世界卫生组织 患者安全特使
在理想情况下，一些安全意识强、知识渊博、经验丰富的医务人员在医疗照护过程中能快速识别给患者带来的伤害或隐患，并及时进行干预，然后他们会对观察到的事件仔细记录以供同行相互交流。他们热衷于此，在于他们懂得到这些事件分析报告可以改善医疗照护过程的安全性。
在患者安全事件上报和学习系统中，工作人员上报的事件将由一个专门的患者安全专家团队进行审查分析，以确定出患者安全事件中最突出的风险。同时，专家组成员将采用系统性、非惩罚性协调方式对这些上报的问题进行调查，确保结果的公正性、科学性和专业性。当然，该调查过程可能还涉及到其他安全领域的众多非卫生学科专业知识。
调查是在信任的气氛中进行的，不带有指责和惩罚。只有在特殊情况下才会采取纪律或刑事制裁，但这种情况是十分罕见的。调查结果将会对医护活动中相关政策、工作流程的重新规划，改变诊疗活动中个人及团队工作方式，有利于降低或消除未来患者安全事件的发生。
然而，由于医疗机构领导者安全意识缺失、事件上报透明度低、工作人员担心报复、缺乏事件自由上报的权利、上报事件数量过多所致的数据无法深入剖析以及某些可降低伤害行为证据不足等各项原因，使得目前全球范围内尚未有一个能够从安全事件中学习丰富经验的理想系统。
世界各地的患者安全计划对安全事件报告和学习系统寄予厚望。事实上，许多系统的建立就是由“我们必须从患者安全事件报告和学习系统中分析错误”这一共识所驱动，也正是由于“从错误中学习”这一理念使得这一期望未能实现。与航空业等其他高风险行业的事件经验相比，我们在这方面学到的经验同样令人失望。部分医疗保健机构表明，对患者安全事件的分析有利于提高行业安全性，但这远非常态，因为患者安全事件报告和学习系统的大部分经验都来源于高收入国家，中低收入国家及初级保健和心理健康领域的经验较少，使得事件经验学习内容受限。
从患者安全事件报告和学习系统中获取经验往往会遇到诸多挑战，但以下三个方面最为明显。
第一，来自世界各地医疗机构的工作人员的大多数反馈表明，卫生系统在建立一种学习型、免责性安全文化面临困难。通常情况下，当有缺陷的医疗照护流程所致的差错事件一旦发生，尽管工作人员认真尽责，仍旧难逃被问责的命运。因此每当发生患者伤害或死亡事件，护士或医生被问责就很常见了。如此惩罚使得工作人员因害怕而拒绝上报，而对事件的隐瞒使得人们无法从错误中吸取经验教训，从而造成更多的病人伤害和死亡。
第二，大多数患者安全事件报告系统的核心数据来自于最初报告的工作人员，有时还需收集其它信息。因此，事件的起因和从中吸取的教训往往有当地的一面之词。详细的多学科调查，包括聘请专家调查、对相关人员的深入采访和对所发生事件的重建，却很少进行。究其原因，这主要是由于事件数量太多，资源不足以及缺乏组织协调，无法将正确的人员以正确的方式组织起来进行调查。
第三，实现可持续降低风险和改善患者安全的进展见效不明显。其中一个要素是认识到，在其他高风险环境中奏效的措施如发布新准则、一次性培训计划和发布警报等，在医疗领域作用相对较弱。
部分国家的卫生系统和卫生保健组织想要建立一个患者安全事件报告系统，并基于此开发一个安全事件数据库。该数据库用于：分析特定类别伤害的发生频率；描述某类事件或总体趋势；探索潜在风险的存在原因，从而并找到降低患者风险的解决方案。这可能在开发监测事件模式和趋势的方法、识别伤害类型集群以及发现患者新风险源等方面最为成功。事实证明，仅在定期和例行的基础上，难以提炼出可行的学问。
在编制本技术指导文件过程中，我要感谢专家们的支持、感谢国家患者安全机构和患者安全基金会、感谢国家卫生部高级代表以及感谢世界卫生组织全球、区域和国家办事处，感谢在世卫组织举行的全球磋商会上会下都与我分享了他们的观点和相关经验。我还要感谢世卫组织以前与某些会员国和欧洲联盟合作开展的有关事件报告和学习系统设计以及国际分类的工作。本文也对这些举措进行了描述。这本指导文件基于世卫组织不良事件报告和学习系统准则草案：从信息到行动。我强烈建议所有阅读本指导文件的人也应参考这些以前的世卫组织指南草案。
我想对这份文件的读者传达的主要信息是期望他们们了解患者安全事件报告的目的、优势和局限性。从事故报告中获得的数据对于理解医疗照护造成的损害的规模和性质非常有价值，但前提要应仔细检查数据的属性并谨慎得出结论。使用事件报告系统进行真正的学习，以实现可持续降低风险和改善患者安全，仍需继续努力。这是可以做到的，而且已经做到了，只是还没有达到与其他一些高风险行业相比的规模和速度。这是我们所有人都必须为之奋斗的。此外，我希望这本技术指导将有助于我们可以向患者及其家属展示，在他们需要时，我们将通过这一学习为他们提供安全可靠的护理。
Sir Liam Donaldson
利亚姆·唐纳森 爵士
患者安全特使 . 世界卫生组织
【原文】
https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338
转自：患者安全
