解读2016阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识

我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病率和死亡率均不断上升，已成为我国一个重要的公共卫生问题。阿司匹林作为应用最广泛的抗血小板药物，已有大量临床研究证实其在防治ASCVD中的作用。"阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2005)"(简称2005版共识) 发表已经10年，近10年有多项阿司匹林临床研究及指南发布，为了更好地规范阿司匹林在临床中的应用，结合最新的国际指南以及我国的国情，中华医学会老年医学分会牵头组织多学科专家，在2005版共识的基础上，进行了共识的修订及更新。本次更新较2005版共识内容更全面详细，以下将重点从3个方面对"阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2016)"(简称新共识)的内容予以简单解读。

结合最新临床研究证据，明确阿司匹林一级预防的适宜人群

新共识对阿司匹林一级预防相关研究进行了分析总结，阿司匹林在获益的同时存在一定的出血风险，一级预防应把握获益大于风险的原则。心血管疾病的发生是多种危险因素共同作用的结果，心血管风险的基线评估是正确使用阿司匹林一级预防的前提，根据其伴发的心血管危险因素，新共识确定了下列5类适宜用阿司匹林75~100 mg/d进行心血管疾病一级预防的人群：(1)高脂血症患者，TC ≥ 7.2 mmol/L或LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年龄≥55岁(Ⅱa，B)；(2)糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病)、高血压、吸烟、血脂异常(TC ≥ 5.2 mmol/L或LDL-C ≥ 3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥ 30 mg/g)(Ⅱa，C)；(3)高血压患者，血压控制良好(<150/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄(男性≥ 45岁或女性≥ 55岁)、吸烟、低HDL-C(<1.04 mmol/L)(Ⅱa，B)；(4)慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率(eGFR) 30 ~ 45 ml·min^－1·1.73 m^－2 (Ⅱb，C)；(5)不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖(BMI≥28 kg/m²)、血脂异常(Ⅱa，C)。明确阿司匹林一级预防的适宜人群，避免临床实践中的不规范使用，实现一级预防的净获益，对于我国心血管疾病的一级预防尤为重要。

2016年美国预防医学工作组(The United States Preventive Services Task Force，USPSTF)发表的"阿司匹林用于心血管病和结直肠癌一级预防指南"中推荐低剂量阿司匹林用于50~59岁、10年心血管病风险≥10%的患者；对于60~69岁、10年心血管病风险≥10%的患者，按个体情况选用低剂量阿司匹林。ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提，总体上要遵循获益大于风险的原则，因此新共识增加了风险评估方法内容，尤其是基于我国人群建立的ASCVD发病危险预测模型，有助于识别高危人群。

阿司匹林在ASCVD二级预防的推荐内容增加，强调阿司匹林的基石地位不动摇

2005版共识中阿司匹林二级预防内容仅针对缺血性心脏病的治疗做了具体推荐，而新共识关于阿司匹林的二级预防不仅包括冠心病患者，同时对卒中及外周动脉疾病(PAD)患者的临床证据也进行了分析，结合最新的国内外指南对以下疾病的治疗做了详细推荐，具体包括稳定性冠心病、急性冠状动脉综合征(ACS)、冠状动脉血运重建术、非心源性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、心源性卒中、缺血性卒中急性期及PAD。

最新研究结果也支持新共识的相关推荐。对于卒中急性期的治疗，新型药物未能取代阿司匹林成为首选。对13 199例非严重性缺血性卒中或TIA高危患者在发病24 h内给予替格瑞洛(负荷剂量180 mg，继之90 mg，2次/d)或阿司匹林(300 mg负荷剂量，继之100 mg/d)，治疗90 d评价主要终点(卒中复发、心肌梗死或死亡)。结果显示，替格瑞洛发生主要终点事件并不优于阿司匹林(P=0.07)。阿司匹林用于卒中的二级预防地位不仅没有动摇，最新汇总分析还发现，阿司匹林的作用被低估。该汇总分析纳入12项阿司匹林二级预防卒中研究，共涉及15 778例卒中(包含小卒中和TIA)患者，结果显示阿司匹林可降低6周缺血性卒中复发风险60%(P<0.000 1)，致残或致死缺血性卒中复发风险70%(P<0.000 1)，同时未增加脑出血风险[5]。研究指出阿司匹林对于早期卒中风险的作用被低估，是由于既往研究忽视了阿司匹林在降低缺血性卒中早期复发严重性中的作用，而这正是阿司匹林早期获益的主要原因。该汇总分析显示，6周时阿司匹林组中重度卒中致残风险显著降低近60%(P=0.007 6)，12周时降低50%(P=0.011 8)，从而降低了TIA和小卒中后致残或致死性缺血性卒中早期复发风险高达80%~90%[5]。纳入9项研究的荟萃分析也显示阿司匹林用于PAD患者有所获益，阿司匹林单药治疗虽未能减少心血管事件，但降低了PAD患者非致死性卒中风险。

对于行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者，新共识推荐术前继续应用阿司匹林，而一项2×2析因设计研究显示，术前应用阿司匹林并未降低不良事件(术后30 d内死亡和血栓并发症)风险(P=0.55)，但阿司匹林亦未增加主要出血事件(P=0.75)，至少证明继续使用阿司匹林是安全的。另有研究表明，与继续服用阿司匹林相比，用低分子肝素代替阿司匹林并未减少术后出血事件。该队列研究纳入200例术前至少5 d换为低分子肝素及200例继续阿司匹林治疗的CABG患者，结果显示低分子肝素组术后出血量多于阿司匹林组(P<0.001)，进一步说明术前继续阿司匹林治疗的安全性。

阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用毋庸置疑，新共识认可阿司匹林在急性ASCVD治疗及长期二级预防中的基石地位，推荐在相关疾病诊断时即应尽早开始并在多数情况下长期使用阿司匹林。阿司匹林需要与其他抗血小板药物联合应用时，新共识亦按不同疾病类型分别进行了详细描述。对于联合应用抗血小板药物的选择，2005版共识仅推荐氯吡格雷，新共识结合最新的相关指南，增加了新型口服抗血小板药物的应用推荐。如ACS患者CABG术后，阿司匹林与普拉格雷或替格瑞洛合用优于与氯吡格雷合用(Ⅱa，B)；ACS患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，置入金属裸支架者，阿司匹林合用氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/d至少4周(Ⅰ，A)；置入药物洗脱支架者，至少6~12个月(Ⅰ，B)。此外，最新研究显示，西洛他唑联合阿司匹林用于PCI患者心血管病二级预防亦优于阿司匹林单药。514例已接受PCI>6个月、可以不需要继续双抗治疗的患者，随机分为阿司匹林联合西洛他唑组或阿司匹林单药组，2年时双抗组主要终点事件(全因死亡、心肌梗死、卒中、心血管或脑血管重建)显著低于阿司匹林单药组(13.9%比22.1%，P=0.021)。

增加消化道损伤共识内容，指导临床医生正确预防和处理消化道损伤

阿司匹林通过抑制环氧合酶，可抑制血小板活化和血栓形成，亦可能损伤消化道黏膜，导致消化道不良反应，甚至溃疡和出血的发生。为增加临床净获益，预防或减少阿司匹林相关不良反应是必不可少的。新共识特别增加了消化道出血危险因素评估，结合抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识的相关内容，对消化道出血的高危因素及预防和处理措施进行了详细阐述。新共识强调，为减少阿司匹林的消化道损伤，应按流程对患者进行评估和筛查，根据患者的具体情况，消化道出血的高危患者在抗血小板治疗最初6个月联合使用质子泵抑制剂(PPI)，之后改为H₂受体拮抗剂(H2RA)或间断服用，同时在服药过程中应注意随访和监测消化道不良反应及出血，每1~3个月定期检查便潜血及血常规，防止严重消化道不良事件的发生。

新共识在丰富阿司匹林的抗血小板作用的同时，也增加了双抗治疗的推荐。双抗治疗应用越来越广泛，随之而来的是出血风险的增加。PPI作为预防阿司匹林相关胃肠道不良事件的首选药物，在双抗治疗中也能起到保护作用。最新研究显示，无论阿司匹林剂量是多少，PPI均能降低双抗患者的胃肠道事件。对COGENT(Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial)Ⅲ期试验的分析表明，>100 mg/d阿司匹林(双抗治疗)组中使用奥美拉唑者的180 d上消化道事件发生率低于不用奥美拉唑者(0.9%比2.6%，P=0.05)；≤100 mg/d阿司匹林(双抗治疗)/奥美拉唑组的胃肠道事件发生率也低于低剂量阿司匹林/安慰剂组(1.2%比3.1%，P=0.003)。

本次共识的更新是多领域专家共同努力的结果，旨在为广大临床医务工作者尤其是基层医师提供一个阿司匹林临床应用的指导性文件。我国目前阿司匹林的不规范应用仍较为普遍，应大力推广与宣传该共识的相关内容，严格把握阿司匹林的应用指征、适用人群和不良反应处理策略，改善临床预后，从而进一步降低我国心血管疾病的发病率和病死率。

本文来源：中华内科杂志, 2017,56(01): 4-6.