多发性硬化的诊断要点，柳叶刀杂志帮你梳理

原创 2017-10-19 镜影 医脉通神经科

多发性硬化（MS）的初始表现根据病变位置和症状发作的类型（复发或进展型）而变化。由于症状的多样性，患者可能会就诊于包括神经科在内的多种科室。下面列出了复发缓解型MS（RRMS）的常见症状和体征，以及一些不典型或提示替代诊断的症状和体征：

典型表现

❖ 急性单侧视神经炎

❖ 由于核间性眼肌麻痹或展神经麻痹导致的复视（40岁以下年轻患者）

❖ 面部感觉丧失或三叉神经痛（40岁以下年轻患者）

❖ 小脑共济失调和眼球震颤

❖ 部分性脊髓病

❖ 中枢神经系统模式的感觉症状

❖ Lhermitte征（内侧纵束综合征）

❖ 不对称性肢体无力

❖ 急迫性尿失禁或勃起功能障碍

不典型或提示替代诊断的表现

❖ 双侧或单侧视神经炎且视力恢复不佳

❖ 完全凝视麻痹或波动性眼肌瘫痪

❖ 顽固的恶心、呕吐或呃逆

❖ 完全横贯性脊髓病伴双侧运动和感觉受累

❖ 脑病

❖ 亚急性认知功能下降

❖ 头痛或假性脑膜炎

❖ 孤立的疲劳或虚弱症状

❖ 全身症状

可能由于RRMS导致的首次神经功能障碍发作被称为临床孤立综合征（CIS）。常见的CIS表现包括急性单侧视神经炎、部分性脊髓炎或脑干综合征。提示为此种原因引发脱髓鞘的线索包括：

❖ 年龄在40岁以下；

❖ 数小时至数天的急性或亚急性发作；

❖ 发病4周内症状达到高峰；

❖ 自发缓解。

相比之下，原发进展型MS（PPMS）的发病的特征在于慢性进行性症状，最常见的是在数月或数年内发展的不对称的瘫痪，比较少见的症状是进行性偏瘫或小脑共济失调，极少患者可能会出现视力衰退或痴呆。

当医生对一名疑似多发性硬化的患者进行评估时，重要的是确定患者的症状发作和进展情况，并寻找以往被人所忽视的一些神经症状的细节，从而有助于确定诊断和疾病进程（复发或进展型）。神经学检查对于中枢神经系统受累部位的定位非常重要，并且可以提供其他病变的证据。

当患者出现可能为MS的症状或体征时，强烈建议进行MRI检查，因为几乎所有已确诊的MS患者，以及超过80%的最终发展为MS的CIS患者，都存在异常的脑MRI表现。MRI还有助于排除其他疾病的诊断，例如以进行性脊髓病为主要症状的压迫性病变，或脑膜增生及纵向广泛的脊髓损伤等。

脑MRI通常表现为特征性部位的多灶性T2高信号脑白质病变，包括脑室周围（含胼胝体）、近皮层区域（毗邻大脑皮层）、幕下区域。在T1加权像上，病变可能出现低信号的表现（即所谓的“黑洞”）。脊髓损伤则发生在80%～90%的MS患者和一半的CIS患者，最常见于颈椎。病变延伸超过一个或两个椎骨段，并且经常偏离中心，邻接软膜表面。脑和脊髓的病变在钆增强扫描后可能强化（图）。

图  MS的典型脑和脊髓病变（箭头显示病变位置）

A、B：轴位MRI扫描显示脑室周围多发病变，其中一个病灶增强扫描可见强化；

C：显示近皮层区域病变；

D：显示幕下病变；

E、F、G、H：矢状位和轴位扫描显示颈髓病变，增强扫描可见强化

欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）提出了一种标准化的MRI方案来协助MS的诊断：

➤ 推荐对患者进行轴位脑MRI扫描，并获得矢状位T2FLAIR序列，检测近皮质和胼胝体病变以协助鉴别MS与其他疾病；

➤ 推荐在MRI扫描中使用对比增强T1加权扫描，以协助诊断和鉴别诊断；

➤ 对于脊髓病患者或脑部MRI结果无法诊断MS时，建议进行脊髓MRI扫描。

对于具有典型临床和MRI发现的大多数患者，通常脑脊液检查不是必要的，但可以提供MS的支持性证据。脑脊液检查的发现包括白细胞计数和和蛋白质正常或轻度升高，通常白细胞计数＜25个细胞/cm3，主要是淋巴细胞；蛋白质＜1g/L。

此外还有IgG指数升高和寡克隆条带的表现，使用等电聚焦和免疫固定电泳进行IgG的定性评估是检测寡克隆条带的最佳办法，多达90%的MS患者可有此种发现（CIS患者较少）。其他神经炎性疾病的患者有时可能会出现寡克隆条带，此时需要对检查结果进行谨慎解释。

视觉、感觉或听觉通路诱发电位的神经生理学检测，通过鉴定中枢神经系统中的临床无症状病变，提示空间多发性，也可以提供MS的支持证据。诱发电位测试中显示潜伏期延长而波形完好，提示脱髓鞘，但并不特异。

常规的系统性自身免疫性疾病检查在典型的MS患者中意义不大，患者经常被检测出一些非特异性抗体，低滴度的抗核抗体在MS患者中十分普遍。如果患者的病史、体格检查或辅助检查结果不典型，那么追加一些实验室检查以排除类似诊断也是有必要的。

MS的诊断需要时间和空间多发性的中枢神经系统病变的客观证据，而且重要的是这些临床表现没有更好的解释，已经考虑并排除了可能的替代诊断。在2010年McDonald诊断标准中，MS的诊断可以基于临床基础进行，但需要MRI来提供时间和空间多发性的证据，包括CIS患者。

对于RRMS患者，MRI的空间和时间多发性证据要求如下：

➤ 在脑室周围、近皮质、幕下和脊髓这4个典型区域中，至少有2个区域有≥1个T2病变，排除脑干和脊髓中的症状性病变；

➤ 在同一MRI扫描中有无症状的钆增强和非增强性病变，或后续随访的扫描中出现1个新的病灶。

使用这一标准，最多有1/3的CIS患者可以通过单次MRI扫描做出RRMS的诊断。

McDonald标准为PPMS的诊断提供了单独的建议，其中包括除了MRI之外的脑脊液检测。MRI上的T2病灶负担在PPMS中往往较低，MRI和脑脊液的结果组合可以提供更高的灵敏度。疑似PPMS的空间多发性需要满足以下两个或更多个：

➤ 脑室周围、近皮质、幕下3个区域中至少有1个区域有≥1个T2病变；

➤ 至少两个脊髓T2病变；

➤ 脑脊液检查结果阳性（IgG指数升高和/或至少2个不存在血清中的寡克隆带）。

至少12个月的进行性恶化提供了时间多发性的证据。

McDonald标准很容易在临床上开展应用，并可以早期诊断MS。然而，使用MRI标准时有重要的注意事项。MRI在患有小血管性脑血管病、其他炎性疾病和累及脑白质的非炎症性疾病患者，甚至在健康人群（特别是老年人群体）中，也可能显示出符合MS的MRI标准的病灶。

临床应用时需要注意，McDonald标准是针对CIS患者和具有典型MS症状患者中进行开发和测试而成的，旨在确诊临床怀疑MS的患者，而不是将MS与其他神经疾病区分开来，不应该用于非特异性神经症状的患者。

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医脉通编译自：Wallace J Brownlee, Todd A Hardy, Franz Fazekas, David H Miller. Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges. Lancet 2017; 389: 1336-46.